Historique médical enfant

État civil de l'enfant

Nom *

*

Prénom *

*

Sexe *

F

M

Date de naissance *

*

Taille

Poids

Adresse

Code postal

Ville

Représentants légaux :

Nom, Prénom du père :

Date et lieu de naissance du père :

Profession du père

Téléphone portable du père :

Téléphone fixe du père :

Email du père :

Adresse du père (rue + CP+ ville)

Nom, Prénom de la mère :

Date et lieu de naissance de la mère :

Profession de la mère :

Téléphone portable de la mère :

Téléphone fixe de la mère :

Email de la mère :

Adresse de la mère :

Code postal :

Ville :

Qui est l'assuré ?

Numéro de sécurité sociale :

Caisse de sécurité sociale :

Etes-vous bénéficiaires de la CMU ?

Oui

Non

Nom de la mutuelle :

Adresse de la mutuelle :

Téléphone de la mutuelle :

Nombre de frères et soeurs :

Rang dans la fratrie :

Classe :

Etablissement fréquenté :

Comment nous avez-vous été adressés ?

Si c'est une connaissance, quel est son nom ?

Nom, prénom et commune du dentiste traitant :

Nom, prénom et commune du médecin généraliste :

Motif de la consultation :

Quels bénéfices attendez-vous du traitement ?

Historique médical confidentiel

Votre enfant est-il actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

S’il s’agit d’une fille est-elle réglée ?

Oui

Non

Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?

Oui

Non

Présente-t-il des troubles de croissance ?

Oui

Non

Présente-t-il des problèmes influençant votre posture (lordose, pieds plats, autre) ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?

Oui

Non

A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?

Oui

Non

si oui, depuis combien de temps ?

A-t-il eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ?

Oui

Non

Souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?

A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

Oui

Non

Historique fonctionnel

Votre enfant a-t-il déjà été soigné en orthodontie ?

Oui

Non

Est-il suivi ou a-t-il été suivi par un orthophoniste ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à :

Mastiquer

Avaler

Respirer

Parler

Grince-t-il ou serre -t -il parfois des dents ?

Oui

Non

Ronfle-t-il en dormant ?

Oui

Non

Ronge-t-il ses ongles ?

Oui

Non

Se mordille-t-il les :

Joues

Lèvres

Aucun

Suce-t-il :

Son pouce

La tétine

Un objet (mouchoir, drap, stylo...)

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Si oui, quand ?

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?

Oui

Non

Présente-t-il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?

Oui

Non

Ses mâchoires se bloquent-elles ?

Oui

Non

Historique dentaire :

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ?

Oui

Non

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?

Oui

Non

Est-il sujet aux caries ?

Oui

Non

A-t-il eu des dents définitives extraites ?

Oui

Non

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ? Date ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Votre enfant mange des sucreries (bonbons, sodas) ?

Oui

Non

Quand votre enfant se lave-t-il les dents ?

Votre enfant reçoit-il du fluor ?

Oui

Non

Si oui, comment ?

Utilisez-vous une brosse à dent :

Utilise-t-il parfois le révélateur de plaque dentaire ?

Oui

non

Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières pour les soins ?

Oui

Non

Si oui, les quelles ?

Cabinet du Docteur Isabelle COTTON

Orthodontiste spécialiste qualifiée à NOISIEL (Marne-La-Vallée)

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